Defender la Reforma de la Salud

El Sistema Nacional Integrado de Salud, el SNIS, ha sido objeto de diversos ataques, cuestionamientos y críticas en los últimos tiempos. Los disparos tienen por blanco al Fondo Nacional de Salud, el FONASA, y también a la Administración de Servicios de Salud del Estado, ASSE. Es necesario entonces defender nuestra reforma, porque ha significado grandes avances en derechos, en equidad, en gestión participativa; porque ha recogido las mejores tradiciones y principios de nuestro pueblo y en particular del movimiento sindical; porque resta mucho por construir, debemos cuidar los cimientos y no permitir ni un paso atrás.


Se dice que el FONASA es deficitario, insostenible. Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) reclaman un aumento del 4% en las cápitas que les paga el FONASA; las consideran insuficientes. Se plantea que el estado no controla y se estafa al FONASA, producto de una mala administración. Se acusa a ASSE de gestionar mal sus recursos, de ser ineficientes, de corrupción, de falta de controles.

El cambio en el modelo de financiamiento de nuestro sistema de salud implicó crear un fondo solidario, dónde los trabajadores y los pasivos aportamos según nuestras posibilidades, según nuestros ingresos, y recibimos cobertura integral en salud para nosotros y nuestra familia según las necesidades, en un prestador de nuestra elección.  La solidaridad se hace presente en tres dimensiones: desde los mayores ingresos a los menores, desde las familias menos numerosas a las que tienen más hijos, y desde los más sanos a los más necesitados de atención sanitaria. Antes de la creación del FONASA sólo los trabajadores privados y los jubilados de menores ingresos obtenían cobertura en salud a través de la seguridad social, DISSE. A su vez, se permitía que los trabajadores de mayores ingresos no aportaran a DISSE y formaran sus propias Cajas de Auxilio, restando recursos a la solidaridad. El fortalecimiento presupuestal de ASSE, que recibía sólo la tercera parte de los recursos que los privados, y su integración al seguro, son también parte de los logros. Es imprescindible a su vez, continuar avanzando en los cambios promovidos en los modelos de atención y de gestión del SNIS, logrando mayor calidad y haciendo oír las voces de los trabajadores de la salud y los usuarios en los espacios de participación social conquistados.

Sobre el mal llamado “déficit” FONASA, las reglas contables le llaman así a la diferencia entre ingresos y egresos, cuando los egresos son mayores. En este caso lo que se recauda por nuestros aportes al fondo, de trabajadores, pasivos y empleadores, es menor que los pagos que se realizan para asegurar nuestra cobertura en salud a través de cápitas, pago por cumplimiento de metas y cuotas al Fondo Nacional de Recursos. Y el estado, desde rentas generales cubre esa diferencia, como un aporte de ingresos genuino, previsto en el diseño del seguro, que representa el 23% del gasto en el año 2016, luego de la incorporación de todos los pasivos. No se trata de un problema, se trata de una decisión de política pública que pretende brindar cobertura integral y equitativa en salud a toda la población. Quiénes se escandalizan con este resultado sólo pueden pretender difamar el nuevo sistema de salud que comenzamos a construir, que saben busca desmercantilizar la salud, que brinda protección financiera a quienes más lo necesitan, y que para ello destina dineros públicos exigiendo que pague más quien más tiene, y controlando el buen uso de esos recursos. Así estaba previsto en las leyes que delinearon la universalización gradual de la cobertura, inclusive estaban previstos los aportes que el estado debería realizar y que luego resultaron menores a lo estimado. Lo que no estaba previsto en las leyes fundacionales del SNIS, es la devolución o reintegro de aportes FONASA, que hoy explica el 21% de las transferencias de rentas generales. Retomaré este tema en una próxima nota, pero sólo como adelanto, se trata de un retroceso en la solidaridad del FONASA y fue producto de diversas presiones de grupos privilegiados de la población.

La estafa al FONASA, por otro lado, ha ocupado múltiples espacios de prensa y de debate en lo que va del 2017, dando lugar a graves diagnósticos y acusaciones. Nuevamente se apunta mal y se desinforma. A partir de la identificación de afiliaciones irregulares al SNS se descubre la existencia de empresas fraudulentas. Es buena cosa que esto suceda y se tomen medidas para corregirlo, pero la “estafa millonaria” no fue tal. Y las mutualistas y empresas promotoras contratadas por ellas son los únicos ganadores de esta jugada, entonces allí está el origen y la solución del problema.

Con respecto a ASSE interesa recordar que brinda cobertura en salud a más de 1.200.000 personas y es el mayor prestador del SNS con 500.000 afiliados FONASA. Su población usuaria pertenece a los hogares de menores recursos con  mayores necesidades de atención en salud. Sin embargo los recursos por usuario que recibe nuestro principal prestador público son aún menores que los percibidos por las IAMC, a pesar de haber obtenido importantísimos incrementos reales de sus ingresos, que casi se duplicaron respecto al año 2006.

Los recursos públicos destinados tanto a ASSE como a las IAMC en el año 2016, ascienden a aproximadamente 3.000 millones de dólares, provenientes ya sea de rentas generales (impuestos) como de contribuciones al FONASA. El 39% de ese total se destina a ASSE vía presupuesto, cápitas y metas del FONASA, y el restante 61% a las IAMC vía cápitas, pago por metas y Sobrecuota de inversión. Por lo tanto los controles sobre el buen uso de los recursos deben realizarse tanto a los prestadores públicos como a los privados.

Es muy adecuado mirar cómo gasta y gestiona ASSE, pero también como lo hacen las IAMC. Y esto último no  parece ser preocupación de los legisladores que interpelan tanto al Ministerio de Salud como a la presidencia de ASSE. Tampoco parece ser una preocupación para la gran prensa, que en todo caso se suma al reclamo de mayores recursos para los privados. ¿No es al menos inmoral que existan en las mutualistas sueldos gerenciales, mensuales, cercanos al millón de pesos? ¿Es razonable que gasten millones de dólares en publicidad? ¿Es que creemos que mejorar la calidad de atención en salud pasa por gastar en hotelería, lujosas clínicas vip, y megaestacionamientos? Y luego reclaman aumentos de cápitas. Y si por un momento pensáramos que sí, que todos esos lujos son deseables, deberían serlo para toda la población, también para los usuarios de ASSE. Pero es insostenible, lo sabemos, y entonces debemos poder priorizar a la hora de asignar recursos escasos. Debemos evaluar las necesidades en salud  y atención de toda la población, de acuerdo a principios de justicia y equidad, asegurando el derecho a la salud a todos.

La defensa de la Reforma de la Salud requiere tener muy presente de dónde venimos, qué ganamos en justicia como sociedad con los cambios en el SNIS, y quiénes ganaron y quiénes perdieron, porque así podremos entender el porqué de los cuestionamientos y críticas, observando de dónde y de quiénes vienen. Podremos también avizorar las intenciones y los resultados buscados. Y habrá buenas intenciones y críticas constructivas, que debemos atender si queremos seguir avanzando. Pero en el reino de los medios de comunicación, los más poderosos, los de voz más alta, no son precisamente quienes defenderán una reforma que busque favorecer a los más débiles. La ingenuidad nos puede costar muy cara, anulando los logros que en base a la lucha de muchas décadas decantó en la construcción de un sistema de salud propuesto por los trabajadores.

Ante las infamias y graves diagnósticos, los escándalos, es urgente defender la Reforma de la Salud y sus principios, como a la alegría de Benedetti, como una trinchera, como una certeza, defenderla del óxido y la roña, del relente y del oportunismo, de las miserias y los miserables, de los ingenuos y de los canallas.

Marisa Dalton